FORM KLAIM MEDICAL
Nama Karyawan/ti
*
:
Nama Pasien
*
:
Pilih Salah Satu
Hubungan dengan karyawan/ti :
Tanggal Kwitansi
*
:
Jenis Instansi Medis
*
:
Pilih Salah Satu
Rumah Sakit
Klinik/Dokter
Puskesmas
Laboratorium
Apotek
Nama Instansi Medis
*
:
Jenis Transaksi
*
:
Pilih Salah Satu
Dokter/Tindakan
Obat
Biaya lab
Biaya administrasi/Kartu berobat
Nilai Klaim Sesuai Kwitansi(Rp)
*
:
Saldo tahun berjalan :
Estimasi sisa saldo setelah klaim:
KIRIM
INFORMASI
Mohon install untuk mendapatkan semua fitur aplikasi.